Clínica Dental en Manises

Tus dentistas en Manises (Valencia)

Centro avanzado de Odontología

    Formulario de Diagnóstico Médico









    ¿Tiene fiebre o la ha tenido en los últimos 14 días (temperatura > 37, 5o)? *
    SiNo

    ¿Ha tenido tos o cualquier otro signo respiratorio en los últimos 14 días? *
    SiNo

    ¿Ha tenido o tiene diarrea u otras molestias digestivas en los últimos 14 días? *
    SiNo

    ¿Tiene o ha tenido sensación de mucho cansancio o malestar en los últimos 14 días? *
    SiNo

    ¿Ha notado una pérdida del sentido del gusto o del olfato en los últimos 14 días? *
    SiNo

    ¿Ha estado en contacto o conviviendo con alguna persona sospechosa o confirmada de coronavirus? *
    SiNo

    ¿Ha pasado la enfermedad del COVID-19? *
    SiNo

    En caso de haber pasado la enfermedad, ¿Sigue usted en cuarentena? *
    SiNo

    Los datos facilitados pasaran a formar parte de un fichero cuyo tratamiento es propiedad de Clínica Dental Satorres. Este tratamiento tiene como finalidad gestionar los servicios solicitados de odontología y/o estomatología además del envío de correo electrónico o cualquier otro medio para recordatorio de citas o revisiones periódicas. Sus datos de salud serán conservados durante 5 años en virtud de la legislación vigente. Al enviar este formulario usted consiente el tratamiento de estos datos con la finalidad mencionada. Estos datos son veraces y exactos debiendo comunicar cualquier modificación de los mismos al Responsable del tratamiento. Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, cancelación, oposición y portabilidad mediante carta o email, adjuntando en ambos casos la fotocopia del DNI.

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